Ostéopathie

FORMULAIRE DE DEMANDE DE RECONNAISSANCE – Ostéopathie

Service « Thérapies alternatives » - art 87
COLLEGE INTERMUTUALISTE NATIONAL

Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes
Union Nationale des Mutualités Neutres
Union Nationale des Mutualités Socialistes
Union Nationale des Mutualités Libérales
Union Nationale des Mutualités Libres (MLOZ)
Votre demande concerne
Les informations à caractère personnel que vous communiquez seront enregistrées et utilisées par la Mutualité Solidaris Wallonie pour organiser et gérer le service susmentionné dans le cadre de l’assurance complémentaire (loi du 6.8.1990 relative aux mutualités). Ces informations seront publiées sur le site www.solidaris.be et dans la presse mutualiste. À tout moment vous pouvez exercer votre droit d’accès aux données vous concernant, les modifier, supprimer ou exercer votre droit d’opposition. Pour ce faire, vous pouvez contacter notre délégué à la protection des données à l’adresse suivante : DPO@solidaris.be. Les obligations de Solidaris Wallonie en tant que responsable de traitement sont détaillées dans la charte Privacy disponible sur notre site internet à l’adresse suivante : www.solidaris-wallonie.be

Assurance
Veuillez indiquer le numéro
Avez-vous une assurance responsabilité professionnelle pour la pratique de votre activité ?
Un dossier complet est composé de:

1. Le formulaire de demande de reconnaissance complété, daté et signé
2. La copie de votre diplôme
3. La copie de votre assurance responsabilité professionnelle
Seuls les dossiers complets feront l’objet d’un traitement de la part de Solidaris
Traitement Mutualis DO
Traitement Mutualis Assurance
DECLARATION SUR L’HONNEUR

Je m’engage à garantir la qualité, l’intégrité et le bien-être des patients, respecter les référentiels de la profession et notamment son champ de compétences, réorienter le patient vers un professionnel approprié si le cas le nécessite, ne pas entreprendre ou poursuivre des soins dans des domaines qui dépassent mes connaissances, mon expérience et les moyens dont je dispose et m’interdire, dans les investigations et les interventions que je pratique, comme dans la thérapeutique que j’assure, de faire courir au patient des risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté.

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