Acupuncture

FORMULAIRE DE DEMANDE DE RECONNAISSANCE ACUPUNCTURE

Service « Thérapies alternatives » - art 87
Votre demande concerne *
Les informations à caractère personnel que vous communiquez seront enregistrées et utilisées par la Mutualité Solidaris Wallonie pour organiser et gérer le service susmentionné dans le cadre de l’assurance complémentaire (loi du 6.8.1990 relative aux mutualités). Ces informations seront publiées sur le site www.solidaris.be et dans la presse mutualiste. À tout moment vous pouvez exercer votre droit d’accès aux données vous concernant, les modifier, supprimer ou exercer votre droit d’opposition. Pour ce faire, vous pouvez contacter notre délégué à la protection des données à l’adresse suivante : DPO@solidaris.be. Les obligations de Solidaris Wallonie en tant que responsable de traitement sont détaillées dans la charte Privacy disponible sur notre site internet à l’adresse suivante : www.solidaris-wallonie.be

Formation-Diplôme/Assurance

Cette reconnaissance n’est possible que pour les prestataires qui disposent d’un numéro INAMI en tant que médecin (1/XXXXX/XX/XXX)
OuiNon
Veuillez indiquer votre numéro INAMI en tant que médecin *
OuiNon
Un dossier complet est composé de:

1. Le formulaire de demande de reconnaissance complété, daté et signé
2. La copie de votre diplôme d’acupuncteur, de chiropracteur ou de médecin manuel
3. La copie de votre assurance responsabilité professionnelle
Seuls les dossiers complets feront l’objet d’un traitement de la part de Solidaris

Je m’engage à prévenir immédiatement votre service au cas où je ne serais plus couvert par une assurance professionnelle. Je m’engage à délivrer à chaque patient une attestation dûment complétée.Je certifie que les informations fournies sont exactes, sincères et complètes.
Traitement Mutualis Inami
Traitement Mutualis Assurance

Envoi des fichiers

Sélectionnez un fichier ou photographiez directement vos documents. Uniquement les fichiers pdf, jpg, jpeg, png et gif
Copie de votre diplôme*

Cancelof
Copie de votre assurance responsabilité professionnelle*

Cancelof
Should be Empty:

FORMULAIRE DE DEMANDE DE RECONNAISSANCE ACUPUNCTURE