Solidaris Assurances - Modification de ménage

MODIFICATION DE MÉNAGE
À compléter par le souscripteur du contrat :
Nom et prénom *
Email*
exemple@exemple.com
Numéro de registre national *
Par exemple : 990131 000 00
Numéro de contrat *
Cette demande de modification concerne un :*

Ajout de bénéficiaire(s)Retrait de bénéficiaire(s)
Le/La bénéficiaire est-il/elle actuellement couvert(e) par une autre assurance :*

OuiNon
Quelle est la raison du retrait :*

couvert(s) par une autre assurancesuite à une séparation (conjoint et/ou enfant)
Merci de joindre l'attestation de votre autre assurance :

Si vous n'êtes pas en possession ce document, envoyez le nous dès que possible via notre site. En effet, l'attestation de couverture est indispensable en vue de bénéficier d'une éventuelle dispense de stage.
Cancelof
À compléter en cas d'ajout ou suppression :
Identification de la personne à ajouter/retirer*

PrénomNom de famille
Date de naissance de la personne à ajouter/retirer*

JourMoisAnnée
Souhaitez-vous ajouter/retirer une seconde personne ?*

OuiNon
Identification de la deuxième personne à ajouter/retirer*

PrénomNom de famille
Date de naissance de la deuxième personne à ajouter/retirer*

JourMoisAnnée
Cette modification est à prendre en compte :*

Pour tous mes contrats souscrits auprès de Solidaris AssurancesUniquement pour
Veuillez cocher les contrats concernés :*

Assurance hospitalisation (Hospimut ou Optio)Le Complément HospiAssurance Maladies GravesAssurance dentaire (Optio Dentis)
Signature *

Clear
Société mutualiste Solidaris Assurances, entreprise d'assurance agréée sous le numéro 350/02 N° d'entreprise : 838 585 487 Siège social : Rue Saint-Jean, 32-38, 1000 Bruxelles - Site internet : www.solidaris-wallonie.be
Saisissez le code présent dans l'encadré*
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