Solidaris Assurances - Modification de ménage

MODIFICATION DE MÉNAGE
À compléter par le souscripteur du contrat :
Nom et prénom
Email
exemple@exemple.com
Numéro de registre national
Par exemple : 990131 000 00
Numéro de contrat
Cette demande de modification concerne un :
Le/La bénéficiaire est-il/elle actuellement couvert(e) par une autre assurance :
Quelle est la raison du retrait :
Merci de joindre l'attestation de votre autre assurance :

Si vous n'êtes pas en possession ce document, envoyez le nous dès que possible via notre site. En effet, l'attestation de couverture est indispensable en vue de bénéficier d'une éventuelle dispense de stage.
Cancelof
À compléter en cas d'ajout ou suppression :
Identification de la personne à ajouter/retirer

PrénomNom de famille
Date de naissance de la personne à ajouter/retirer

JourMoisAnnée
Souhaitez-vous ajouter/retirer une seconde personne ?
Identification de la deuxième personne à ajouter/retirer

PrénomNom de famille
Date de naissance de la deuxième personne à ajouter/retirer

JourMoisAnnée
Cette modification est à prendre en compte :
Veuillez cocher les contrats concernés :
Signature

Clear
Société mutualiste Solidaris Assurances, entreprise d'assurance agréée sous le numéro 350/02 N° d'entreprise : 838 585 487 Siège social : Rue Saint-Jean, 32-38, 1000 Bruxelles - Site internet : www.solidaris-wallonie.be
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