• FORMULAIRE DE RESILIATION

  • À compléter par le souscripteur du contrat :

  • Veuillez introduire un numéro de registre national valide 

  • La demande de résiliation concerne :*
  • Veuillez cocher les contrats que vous souhaitez résilier :*
  • Cette demande de résiliation concerne :*
  • Date de naissance de la personne concernée par la résiliation*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Souhaitez-vous retirer une autre personne ?*
  • Date de naissance de la deuxième personne concernée par la résiliation*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Souhaitez-vous retirer une autre personne ?*
  • Date de naissance de la troisième personne concernée par la résiliation*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Veuillez cocher la raison de cette résiliation :*
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  • En signant ce document, je suis conscient que les personnes concernées perdent l’intégralité de leurs droits et avantages auprès de la société mutualiste Solidaris Assurances.

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  • Solidaris Assurances se réserve le droit d'imposer un préavis de 3 mois conformément aux conditions générales. En cas de résiliation pour mutation ou raisons personnelles suivant le remboursement d'un sinistre, Solidaris Assurances se réserve le droit d'appliquer un stage de 12 mois à toute nouvelle demande de souscription.

    *La résiliation de la couverture Complément Hospi s'appliquera conjointement à la résiliation de l'Assurance Hospitalisation (Hospimut/Optio).

    **En cas de résiliation complète, nous vous conseillons toutefois de conserver l'assurance ambulatoire Maladie Grave. En effet, en cas de nouvelle souscription à cette couverture, nous ne pourrons pas rembourser les frais hors hospitalisation liés à une maladie déjà existante. Vos antécédents ne seront pas pris en compte par Solidaris.

     

    Société mutualiste Solidaris Assurances, entreprise d'assurance agréée sous le numéro 350/02 N° d'entreprise : 838 585 487 Siège social : Rue Saint-Jean, 32-38, 1000 Bruxelles - Site internet : www.solidaris-wallonie.be

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