Solidaris assurances - Changement de formule

À compléter par le titulaire du contrat :

Nom et prénom *

Email

exemple@exemple.com

Numéro de registre national *

Par exemple : 990131 000 00

Numéro de contrat *

Demande la modification de mon contrat d'assurance hospitalisation et souhaite la formule suivante :*

Chambre commune/double - HospimutChambre particulière*

Quelle couverture pour l'assurance en chambre particulière?*

Optio 100Optio 150Optio 200

L'Optio 100 couvre les suppléments d'honoraires en chambre particulière à hauteur de 100% de l'honoraire légal et les suppléments de chambre à hauteur de 100 €/jour.

Quelle que soit la formule Optio sélectionnée, nous vous conseillons d'être attentif aux garanties de l'assurance choisie au regard des suppléments d'honoraires et de chambre de l'hôpital concerné par votre hospitalisation.

L'Optio 150 couvre les suppléments d'honoraires en chambre particulière à hauteur de 150% de l'honoraire légal et les suppléments de chambre à hauteur de 100 €/jour.

Quelle que soit la formule Optio sélectionnée, nous vous conseillons d'être attentif aux garanties de l'assurance choisie au regard des suppléments d'honoraires et de chambre de l'hôpital concerné par votre hospitalisation.

L'Optio 200 couvre les suppléments d'honoraires en chambre particulière à hauteur de 200% de l'honoraire légal et les suppléments de chambre à hauteur de 100 €/jour.

Quelle que soit la formule Optio sélectionnée, nous vous conseillons d'être attentif aux garanties de l'assurance choisie au regard des suppléments d'honoraires et de chambre de l'hôpital concerné par votre hospitalisation.

Si ce changement de formule est uniquement lié à des raisons financières, merci de cocher cette option :

Je renoncer à mon produit en chambre particulière pour une couverture en chambre double ou commune (Hospimut)

Quand aura lieu cette modification ?

Cette modification de formule s'effectue, au 1er janvier de l'année qui suit, pour tout le ménage mutualiste (titulaire ET personnes à charge). Si un ou plusieurs membres de votre ménage disposent d'une assurance auprès d'une autre compagnie, et que vous ne souhaitez pas l'assurer, veuillez joindre une attestation de l'autre assurance.

Signature*

Bon à savoir :

Les périodes de stages doivent à nouveau être accomplies pour tout passage à une formule supérieure. En cas d'hospitalisation pendant ces nouvelles périodes de stage, l'intervention sera calculée sur base de la formule antérieure.

*Une franchise de 100€/an et un accès sous conditions en service maternité en chambre particulière pourraient vous être imposés selon les conditions générales de votre contrat d'assurance.

Consultez les conditions générales disponibles sur simple demande à votre mutualité ou sur notre site internet www.solidaris- wallonie.be.

Saisissez le code présent dans l'encadré*