Identification
*
Prénom
Nom de famille
Email
*
Numéro de registre national
*
Par exemple : 990131 000 00
Veuillez introduire un numéro de registre national valide
NISSAvant2000
NISSApres2000
Difference
Cochez le/les document(s) à nous envoyer
*
Facture(s) d'hospitalisation
Facture(s) de transport (ambulance ou hélicoptère)
Frais pré/post hospitalisation
Sélectionnez un fichier ou photographiez directement vos documents
*
Parcourir les fichiers
Drag and drop files here
Choose a file
Uniquement les fichiers pdf, jpg, jpeg, png et gif. Conseil : Pensez à réduire le volume et le nombre de fichiers à nous envoyer.
Cancel
of
Saisissez le code présent dans l'encadré
*
Soumettre
Should be Empty: